Primeros Auxilios:Tecnicas Para Actuar Frente a una Emergencia
Primeros Auxilios:Tecnicas Para Actuar Frente a un Accidente o Emergencia
¿COMO ACTUAR FRENTE A UN ACCIDENTE?: Cualquier persona puede encontrarse en un accidente. Generalmente, se trata de situaciones sorpresivas. ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo?.
Estas son preguntas que no se resuelven mágicamente.
Por eso es mejor estar entrenados y para ello existen los primeros auxilios.
Se define como primeros auxilios a la técnica mediante la cual se proporciona la primera ayuda a un accidentado o a alguien con un súbito ataque.
Esta ayuda debe brindarse hasta tanto intervengan profesionales médicos.
¿Cuáles son los objetivos de los primeros auxilios?.
Salvar vidas, evitar agravamientos o complicaciones de los accidentes y decidir la conveniencia o no del traslado del accidentado a un centro asistencial o aguardar en el lugar del hecho.
Auxilios en orden de prioridades
1. Verificar el estado de la respiración y si hay circulación (pulso). Si la víctima no respira o lo hace insuficientemente, se debe comenzar de inmediato con la reanimación respiratoria. Si no hay respiración ni circulación, se debe iniciar la resucitación cardiopulmonar.
2. Verificar si hay señales de hemorragia. En caso de presentarse, tratar de detener con el método más conveniente: puede ser mediante presiones o compresiones sobre las heridas, directamente con las manos o utilizando lazos.
El torniquete sólo debe utilizarse como último recurso porque si se lo aplica mal, puede ser la causa de la pérdida de un miembro.
3. En caso de presentarse pérdidas de conocimiento, colocar a la víctima con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, con las piernas elevadas en 45° grados y los brazos en forma perpendicular al piso.
4. Verificar la existencia de fracturas u otras lesiones. Dr. presentarse estas, inmovilizar el miembro afectado aunque sólo sea una sospecha. No mover ni trasladar innecesariamente al accidentado.
LOS ACCIDENTES EN EL HOGAR:
La mayoría de los accidentes ocurren en el sitio que debería ser el más seguro, el hogar.
En efecto, en cada uno de los cuartos existen elementos que pueden llegar a ser peligrosos cuando no se toman las precauciones necesarias para evitar riesgos.
Los accidentes hogareños más comunes son las intoxicaciones, las caídas, los problemas con artefactos eléctricos, las heridas y las quemaduras.
Las intoxicaciones se producen cuando penetran en el organismo sustancias tóxicas a través de diversas vías, como la digestiva, la respiratoria o la cutánea.
En el hogar, éstas ocurren generalmente por ingestión de fósforos, detergentes, limpiadores de horno y de vidrios, insecticidas, fertilizantes para plantas, lavandina, alimentos en mal estado, etc., o también por la inhalación de pinturas, aguarrás, querosén y adhesivos, además de los gases que se desprenden de hornos, calefones, estufas, etcétera.
Las principales normas de prevención consisten en:
• utilizar con cuidado los productos peligrosos, evitando su ingestión, su inhalación o su mezcla (por ejemplo, la mezcla de lavandina y detergente desprende gases que afectan las vías respiratorias);
• etiquetar y alejar convenientemente de los chicos las sustancias peligrosas;
• controlar la correcta instalación de los artefactos del hogar (estufas, cocinas y calefones);
• cerrar las llaves de paso del gas cuando no se utilizan, y
• mantener una ventilación adecuada de todos los ambientes.
La ingestión de medicamentos constituye un capítulo aparte, en especial, el consumo sin control de aspirinas, que pueden causar hemorragias y úlceras, el de antibióticos que pueden ocasionar anemias, etc.
La base de la prevención es: no automedicarse; no utilizar los envases originales de los medicamentos para otros usos; rotular convenientemente los envases, alejarlos de los niños y preparar los medicamentos que deben ingerirse por la noche con anterioridad para evitar confusiones.
En cuanto a las caídas, han llegado a ser una de las causas más importantes de lesiones, que provocan desde traumatismos leves, como los esguinces -rotura total o parcial de los ligamentos que rodean la articulación-, hasta luxaciones y fracturas.
Para evitar las caídas, algunas normas de prevención son:
• no dejar objetos tirados en los pasillos;
• iluminar las escaleras;
• colocar alfombras de plástico en bañeras para no resbalarse;
• no encerar excesivamente los pisos;
• poner barandas sólidas en los balcones;
• cerrar los cajones y archivos una vez utilizados.
La corriente eléctrica puede acarrear serios problemas de salud a través de medidores, fusibles, enchufes, cables, etc.
Algunas medidas de prevención importantes son:
• vigilar que los cables no estén pelados;
• cortar el suministro de energía eléctrica al cambiar lamparitas;
• no desconectar los equipos tirando del cable;
• proteger los tomacorrientes con tapas de seguridad;
• observar que todo artefacto eléctrico tenga descarga a tierra;
• no utilizar electrodomésticos con los pies mojados.
Las heridas son lesiones o traumatismos sobre un tejido.
• Las heridas punzantes, causadas por objetos puntiagudos como clavos, agujas, etc., varían su gravedad según la profundidad.
• Las heridas cortantes, causadas por objetos filosos como cuchillos, provocan hemorragias externas, es decir, la salida de sangre fuera de los vasos sanguíneos.
• Las heridas contusas, causadas por objetos romos, generalmente afectan planos profundos de la piel, y pueden provocar hemorragias internas. El coágulo sanguíneo que se forma en la zona de la contusión se llama hematoma.
La principal norma de prevención para evitar todo tipo de heridas en el hogar es la atención y el cuidado en el uso de objetos que pueden provocarlas y el cuidado en alejarlos de todo contacto con los niños.
Caso I: ¿QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA?
Para poder actuar ante una emergencia se necesita mantener la calma. Ello nos permitirá proceder con eficiencia y determinar qué es lo prioritario.
Trate de averiguar con rapidez cuál fue la causa de la emergencia: ingestión de sustancias tóxicas, caída, desvanecimiento, etcétera.
Delegue en otra persona el pedido de asistencia profesional. Pídale que transmita los datos con claridad y precisión para evitar demoras innecesarias.
En caso de estar solo, discrimine qué es más importante: solicitar auxilio, trasladar al enfermo o brindar atención de emergencia.
No debe olvidarse que aunque el paciente responda positivamente a la aplicación de los primeros auxilios, éstos no reemplazan en ningún caso la atención médica.
Los primeros auxilios sólo contribuyen a que no se agrave el estado del enfermo y a ganar tiempo mientras se espera la asistencia profesional solicitada. Como medida de precaución es conveniente realizar un seguimiento médico durante cuarenta y ocho horas para despejar dudas sobre cualquier secuela que pueda demorar en manifestarse.
Siempre será más segura y eficiente la participación y ayuda que se aplique durante una situación de emergencia si se revisó anteriormente la información y se recuerdan los pasos a seguir. No olvide que tan importante como la asistencia de los aspectos físicos es mantener al paciente en un estado de serenidad que le permita afrontar con mejores recursos la estrategia a seguir para recuperarse.
Lo prohibido en Primeros Auxilios
No meta las manos si no sabe
No toque las heridas con las manos, boca o cualquier otro material sin esterilizar.
Use gasa siempre que sea posible.
Nunca sople sobre una herida.
No lave heridas profundas ni heridas por fracturas expuestas, únicamente cúbralas con apósitos estériles y transporte inmediatamente al médico.
No limpie la herida hacia adentro, hágalo con movimientos hacia afuera.
No toque ni mueva los coágulos de sangre.
No intente coser una herida, pues esto es asunto de un médico.
No coloque algodón absorbente directo sobre heridas o quemaduras.
No aplique tela adhesiva directamente sobre heridas.
No desprenda con violencia las gasas que cubren las heridas.
No aplique vendajes húmedos; tampoco demasiado flojos ni demasiados apretados.
Reanimación
Cuando ocurre un accidente de gravedad o el paciente se encuentra en estado de inconciencia hay que controlar la manifestación de signos vitales como la respiración y el latido cardíaco. La respiración es fácil de corroborar, se observa a simple vista. El latido cardíaco, en cambio, requiere de la auscultación en la zona izquierda del tórax o de la apreciación del pulso.
Cuando a una persona se le está suministrando respiración artificial y no da muestras que indiquen una mejoría, debe aplicársele masaje cardíaco externo, sin suspender la respiración artificial.
La interrupción de la respiración puede ser consecuencia de accidentes como ahogamiento, aspiración de cuerpos extraños, intoxicación por gases o por ingestión de medicamentos, descarga eléctrica, fractura de cuello.
Para realizar respiración artificial, lo primero que hay que hacer es constatar que las vías respiratorias estén libres.
Cuando sobre la boca hayan quedado restos de líquido o sangre, séquelo. con la mano envuelta en un pañuelo.
Si en las vías aéreas hubiera quedado alojado algún cuerpo extraño, no intente extraerlo con el dedo a no ser que tenga la seguridad de alcanzarlo, porque su acción puede empujarlo hacia el interior.
Si el accidentado es un niño, cuélguelo de los pies y déle unos cuantos golpes rápidos en el espacio situado entre los omóplatos.
Si el niño es mayor y no se lo puede sostener en el aire, póngalo sobre sus rodillas y, sujetándolo de las piernas, deje que la cabeza y el tronco caigan formando un ángulo recto. Golpee secamente la espalda tratando de movilizar la obstrucción.
Si es un adolescente, acuéstelo boca abajo sobre una mesa de manera que el tórax cuelgue formando un ángulo recto con respecto al abdomen y las extremidades inferiores
. Trate, del mismo modo que en el caso anterior, de desalojar lo que obstruye las vías respiratorias.
Es importante no prolongar demasiado las maniobras; conviene hacerlo mientras se espera la llegada de la ambulancia con el equipo de primeros auxilios.
Si no se puede recibir asistencia médica es aconsejable el traslado urgente a un hospital en lugar de proseguir largo tiempo con esa actividad.
REANIMACIÓN BOCA A BOCA EN CASO DE NIÑOS:
1- Eche atrás la cabeza del niño para que se abran las vías respiratorias, y compruebe que nada obstruya su garganta.
2- Sitúe la boca sobre la nariz y la boca de él, y respire suavemente en sus pulmones a un ritmo de 20 veces por minuto. Después de cuatro inflaciones compruebe su respiración. Siga hasta que se reanude la respiración y entonces coloque el niño en la postura de recuperación. Si su hijo sigue inconsciente, continúe el mismo procedimiento, pero respire en sus pulmones al ritmo de 24 veces por minuto. Pida asistencia médica lo antes posible y lleve directamente al pequeño al hospital.
PERDIDA DE CONCIENCIA EN NIÑOS
1-Compruebe la respiración del niño y si su pulso es normal, palpándole la arteria carótida en el borde de la mandíbula inferior, a la altura del extremo inferior del lóbulo de la oreja.
2- A continuación, ponga al niño en la postura de recuperación: boca abajo, doblándole uno de los brazos de manera que soporte el peso de la mitad superior del cuerpo, y haciendo otro tanto con una de las piernas para que soporte el peso de la parte inferior. Vuélvale la cabeza hacia un lado. Si el niño no respira, practíquele la respiración boca a boca.
Caso II: Obstrucción con alimentos:
Si un trozo de comida obstruye las vías aéreas y produce asfixia, colóquese detrás de la persona afectada y ciña el tórax con los brazos.
Apriete rápida y vigorosamente para hacerle expeler el aire y lograr que expulse el cuerpo extraño.
Es importante no prolongar demasiado las maniobras; conviene hacerlo mientras se espera la llegada de la ambulancia con el equipo de primeros auxilios.
Si no se puede recibir asistencia médica es aconsejable el traslado urgente a un hospital en lugar de proseguir largo tiempo con esa actividad.
Cuando ocurre un accidente de gravedad o el paciente se encuentra en estado de inconciencia hay que controlar la manifestación de signos vitales como la respiración y el latido cardíaco.
RECUERDE:
Para evitar el contacto con la boca del enfermo, haga la respiración artificial a través de un pañuelo.
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Si no insuflar aire a través de la boca, hágalo por la nariz. En caso, la precaución de cerrarle la boca para que el aire no salga.
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La contracción de la pupila y el cambio de color de la cara son signos de oxigenación adecuada.
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Si la víctima es un lactante, infle las mejillas y sople suavemente, a ritmo de un soplido tres por segundo.
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Si es un niño mayor, torne aire profundamente y sople con mayor intensidad. En ambos a través de la nariz y de la boca.
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Tenga la precaución de no inclinarte la hada tanto como si se de un adulto. En el niño posición el de las vías respiratorias.
Coloque al enfermo boca arriba con la cabeza tan lejos del tórax como sea posible, en hiperextensión |
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Coloque una mano en al frente de la víctima y la otra debajo del cuello | |
Incline la cabeza del accidentado hacia atrás cuanto pueda | |
Con la mano que tiene en la frente, tápele la nariz apretándola con los dedos. | |
Haga contacto hermético con la boca de la persona auxiliada. | |
Después de inhalar, exhale el aire en la boca de enfermo. | |
Cuando note que el pecho se distiende , retire la boca, acerque la cara y escuche o sienta si sale el aire. | |
Repita la operación cada cinco segundos. SI notara que el aire no entra con facilidad, rectifique la posición de la cabeza y del maxilar del la víctima para asegurarse de que la lengua no ha caído hacia atrás. | |
Continúe aplicando respiración artificial hasta que la persona respire por sí misma o hasta que llegue el médico |
• ►PARA SABER MAS…
Asfixia: Si un objeto pequeño «pasa por el lugar equivocado», puede bloquear las vías respiratorias y causar espasmos musculares.
Esto puede ser fatal si las vías respiratorias que van a los pulmones se bloquean parcial o totalmente.
Las personas mayores corren más riesgos ya que generalmente tienen dificultades para masticar la comida.
Que hacer (adultos/niños)
Antes que nada, evalúe si las vías respiratorias están parcialmente bloqueadas, la víctima podrá hablar, toser y respirar o si las vías respiratorias están completamente bloqueadas, la víctima no podrá hablar, toser ni respirar. Luego:
1. Despeje las vías respiratorias parcialmente obstruidas. Pídale a la víctima que tosa para que desbloquee la vía respiratoria, si puede.
2. Palmee la espalda. Si las vías respiratorias están completamente bloqueadas, ayude a la víctima a inclinarse hacia adelante y sostenga la parte superior del cuerpo. Dele cinco palmadas fuertes en la espalda entre los omóplatos con el talón de la mano y revise la boca.
3. Realice compresiones abdominales. Si aún se está ahogando, coloque sus brazos alrededor del cuerpo de la víctima con el puño contra el abdomen. Tome el puño con su otra mano y tire hacia adentro y hacia arriba cinco veces. Revise la boca de la víctima nuevamente.
4. Pida ayuda. Si es necesario, repita los pasos 2 y 3 hasta tres veces. Si la obstrucción no desaparece, llame al servicio de emergencias. Continúe con las palmadas en la espalda y las compresiones abdominales hasta que llegue la ayuda.
Que hacer (bebés)
Antes que nada, evalúe si las vías respiratorias están parcialmente bloqueadas, el bebé puede toser pero le resultará difícil llorar o incluso emitir sonidos o si las vías respiratorias están completamente bloqueadas, el bebé no emitirá sonidos y dejará de respirar.
Luego:
1. Palmee la espalda. Si un bebé no puede respirar, acuéstelo boca abajo en su antebrazo y sosténgale la cabeza. Con el talón de una mano, aplique cinco palmadas fuertes entre los omóplatos.
2. Revise la boca. Gire al bebé y colóquelo en el otro brazo. Sosténgale la cabeza con la mano y manténgala lo más abajo posible. Revise dentro de la boca. Si la boca no está despejada, vaya al paso 3.
3. Aplique compresiones en el pecho (y no en el abdomen). Con el bebé en el antebrazo, apoye su brazo en el muslo. Coloque uno o dos dedos debajo de la línea de las tetillas y presione con firmeza hacia adentro y hacia arriba hasta cinco veces.
4. Pida ayuda. Repita los pasos 1 a 3 hasta tres veces. Si aún hay obstrucción, llévese al bebé y llame al servicio de emergencias. Continúe con las palmadas en la espalda y las compresiones en el pecho hasta que llegue la ayuda.
Caso III: Respiración artificial
El organismo puede sufrir falta de oxígeno cuando se bloquea u obstruye el paso de aire hasta el pulmón, como en la sofocación o el ahogo por inmersión; cuando los movimientos respiratorios son demasiados débiles, como en un shock eléctrico, y en algunas intoxicaciones, como la alcohólica.
El objetivo de la respiración artificial es aumentar y disminuir rítmicamente la capacidad de la caja torácica y mantener libres las vías respiratorias.
La actuación inmediata es de vital importancia.
Cualquiera de nosotros puede, en cualquier momento, ser testigo de un accidente.
Con frecuencia, la respiración artificial puede ayudar a salvar una vida. Por ello conviene que sepamos cómo hemos de proceder.
La respiración artificial es obligada cuando las funciones respiratorias de la víctima se alteren, disminuyan o se interrumpan.
Debe practicarse ininterrumpidamente hasta que el asfixiado respire normalmente: bastaría detenerse durante uno o dos minutos para provocar su muerte.
De ahí la necesidad de que los socorristas puedan relevarse.
Existen dos formas de practicar la respiración artificial: los métodos orales y los métodos manuales.
Los métodos orales, utilizados más comúnmente, son los más eficaces, ya que permiten insuflar directamente a la víctima el aire expulsado por el socorrista, bien mediante el "boca a boca", bien mediante el "boca a nariz".
Los métodos manuales provocan indirectamente la ventilación, mediante la acción sobre la caja torácica.
Sólo se utilizan cuando es imposible recurrir a los métodos orales, por ejemplo cuando la víctima ha recibido una herida grave en el rostro o ha inhalado gases tóxicos.
De todos modos, no deben ser practicados nunca en personas con fracturas.
En ambos métodos hay que observar algunos principios básicos:
— La víctima debe estar tendida (boca arriba en los métodos orales; boca abajo en los métodos manuales).
— Las vías respiratorias deben estar libres. Hay que aflojar la corbata, cuello, etc., extraer de la boca todo cuerpo extraño, quitar las prendas que impidan los movimientos de la caja torácica y, si la víctima está echada boca arriba, echarle la cabeza hacia atrás para impedir que la lengua obstruya la entrada de aire (véase esquema).
— La respiración artificial debe ser practicada con calma, ni muy deprisa ni muy despacio. La frecuencia recomendada es de quince a veinte movimientos completos (aspiración e insuflación) por minuto.
El sistema "boca a boca"
1. Con la víctima tendida boca arriba, arrodillarse junto a su cabeza, pasándole una mano por debajo de la nuca, y con la otra echarle la cabeza hacia atrás, apoyando con la palma en la frente, mientras que se obstruye la nariz con el índice y el pulgar.
2. Aspirar para llenarse de aire los pulmones. Colocar la boca abierta sobre la de la víctima e insuflar con fuerza el aire en sus pulmones.
3. Levantar la cabeza, aspirar y, al mismo tiempo, comprobar que el pecho de la víctima se vacía del aire insuflado. Esta expiración se hace por sí sola, gracias a la elasticidad de los alvéolos pulmonares.
El sistema "boca a nariz"
1. Con la víctima tendida boca arriba, arrodillarse junto a la cabeza, colocando una mano sobre la frente, para echarle la cabeza hacia atrás, y manteniéndole los labios cerrados con la otra mano.
2. Aspirar. Aplicar la boca sobre la nariz de la víctima e insuflar.
3. Levantar la cabeza, aspirar y, al mismo tiempo, comprobar que el pecho de la víctima se vacía del aire insuflado.
RECUERDE:
Para evitar el contacto con la boca del enfermo, haga la respiración artificial a través de un pañuelo.
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Si no insuflar aire a través de la boca, hágalo por la nariz. En caso, la precaución de cerrarle la boca para que el aire no salga.
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La contracción de la pupila y el cambio de color de la cara son signos de oxigenación adecuada.
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Si la víctima es un lactante, infle las mejillas y sople suavemente, a ritmo de un soplido tres por segundo.
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Si es un niño mayor, torne aire profundamente y sople con mayor intensidad. En ambos a través de la nariz y de la boca.
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Tenga la precaución de no inclinarte la hada tanto como si se de un adulto. En el niño posición el de las vías respiratorias
Caso IV: PRIMEROS AUXILIOS: MASAJES CARDÍACOS EXTERNO
Masaje cardíaco externo
Algunos accidentes graves como electrocución y ahogamiento pueden llegar a ocasionar un paro cardíaco.
Los síntomas que permiten identificarlo son: ausencia de ruidos cardíacos; inconciencia; dilatación de las pupilas; presión arterial no registrable; falta de pulsación en las grandes arterias, y paro respiratorio.
Cuando se sospecha o es evidente la manifestación de un paro cardíaco, debe iniciarse la ventilación de los pulmones por medio de la respiración boca a boca —cuatro o cinco insuflaciones son suficientes— y proceder sin pérdida alguna de tiempo a proporcionar el masaje cardíaco.
La respuesta favorable al masaje se expresa en la presencia de pulso, en el color rosado de la piel, en la disminución del tamaño de las pupilas y en la mejoría de la presión sanguínea.
El masaje debe continuar hasta que se restauren la circulación y la ventilación espontáneas o hasta que el equipo de emergencia se haga cargo del paciente.
Cuando no exista la posibilidad de recibir asistencia médica, los intentos de reanimación podrán suspenderse después de una hora de tratamiento si no hay ningún indicio de progreso ni recuperación de los signos vitales.
Si el accidentado es un lactante, ubíquese como se describió anteriormente, ponga verticalmente los dedos medio e índice en la posición central del pecho y comprima firmemente en dirección a la columna vertebral, con una frecuencia de ochenta a cien veces por minuto.
Cuando sea un niño el afectado, coloque la palma de la mano izquierda en la línea media de la terminación del esternón y oprima hacia abajo en forma vertical.
Empuje con fuerza con el brazo bien extendido.
Repita la maniobra cincuenta a sesenta veces por minuto.
Con un niño en edad escolar se puede proceder como con un adulto, tomando la precaución de adecuar la fuerza de compresión al volumen y peso del niño.
SECUENCIA DE PASOS PARA EL MASAJE |
Coloque al paciente sobre una superficie plana y dura; el suelo es un lugar adecuado. |
Arrodíllese junto a cualquiera de los lados del tórax. Si el paciente se halla sobre una superficie más alta, quédese de pie. |
Acomode de la cabeza del enfermo extendiendo el cuello todo lo posible y llevando el maxilar hacia atrás para facilitar la respiración. Aplique la respiración boca a boca como se indicó. |
Comprima el tórax iniciando el masaje cardíaco. |
Aplique presión rítmicamente con las dos manos sobre la mitad inferior del pecho, manteniendo una frecuencia de ochenta a cien compresiones por minuto. |
Cada quince compresiones torácicas se deben efectuar dos insuflaciones boca a boca. Si son dos las personas que están realizando las maniobras de reanimación, entonces se efectuará una insuflación cada cinco compresiones. |
Un Video Demostrativo:
VIDEO PRACTICO SOBRE LOS PRIMEROS AUXILIOS
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• Estado de Shock:
El shock aparece en enfermedades y en accidentes como quemaduras, golpes, hemorragias, intoxicaciones.
Se manifiesta como depresión de las funciones vitales causada por un insuficiente aporte circulatorio.
Los síntomas del estado de shock son: respiración superficial e irregular; piel húmeda, fría y con una palidez grisácea; cianosis (coloración azulada de la piel); pulso rápido y débil; sed; náuseas con o sin vómitos, y presión arterial baja.
Estos síntomas pueden estar acompañados por pérdida de la conciencia.
Cuadro sintomas estado de shock
Para disminuir el estado de shock, ponga al enfermo acostado boca arriba, con la cabeza más baja que el resto del cuerpo o las piernas elevadas aproximadamente veinticinco centímetros. (En caso de traumatismo de cráneo o lesión de tórax con dificultad respiratoria, la cabeza y los hombros deben estar levemente elevados.
Si hubiera fractura de cráneo, la cabeza no debe moverse.) Cúbralo con una manta liviana para evitar que se enfríe.
No lo arrope demasiado porque el calor también es contraproducente. Tranquilice al accidentado y manéjelo con delicadeza, porque el dolor contribuye a aumentar el estado de shock.
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Fuente Consultada:
Cómo Prevenir Accidentes en el Hogar López-Gershanik
Tu Hijo: Guía de Prevención y Primeros Auxilios - Orbis
Enciclopedia El Universo de la Familia Tomo 3 Primeros Auxilios
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Enlace Externo:• Importancia de los Primeros Auxilios
Enlace Externo:• Breve guía sobre primeros auxilios: ¿qué debo hacer...?